Medische vragenlijst

Voor een optimaal afgestemd programma en jouw veiligheid vragen we je vriendelijk voorafgaand aan je intake de medische vragenlijst in te vullen. We benadrukken dat alle verstrekte informatie strikt vertrouwelijk wordt behandeld. JDB FIT gebruikt deze gegevens uitsluitend om een persoonlijk en veilig plan voor je op te stellen. Mocht je vragen hebben over het formulier, voel je dan niet bezwaard om contact met ons op te nemen.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Naam
Geslacht
Geselecteerde waarde: 5
1 niet gemotiveerd - 10 enorm gemotiveerd
Heb je hier nog last van?
Gebruik je (hiervoor) medicijnen?
Heb je bij dagelijkse inspanning of bij een verhoogde hartslag pijn aan je lichaam?
Heb je wel eens last van uitstralende pijn vanuit je rug naar je armen of benen?
Heb je van hem/haar toestemming om te gaan sporten?
Heeft hij/zij hierover een advies gegeven?
Heb je in het verleden wel eens een blessure gehad, waarbij je het advies kreeg niet te gaan sporten?
Ik ga akkoord met het deelnemen aan alle sport- en voedingsactiviteiten geschiedt altijd op eigen risico van de klant. JDB FIT kan niet aansprakelijk worden gesteld voor eventuele (im)materiële schade en/of lichamelijk letsel van de klant.